Durante la pandemia, hemos tenido que cambiar muchos hábitos de
nuestras vidas debido al COVID-19. En el ámbito profesional también hemos
adoptado modificaciones a la hora de abordar el día a día. En el caso de los
audioprotesistas, se ha hecho hincapié en medidas de desinfección de material
que permitieran garantizar un entorno seguro para los pacientes. Sin embargo,
el distanciamiento ha resultado muy complicado dadas las características de
este trabajo. La verificación basada en acopladores se perfila como una
interesante opción a considerar para reducir el contacto directo con el
paciente, ya que no es necesario que esté presente para su realización.
Un servicio que muchos audioprotesistas proporcionan a sus pacientes es
la verificación de instrumentos auditivos mediante medidas en oído real o con
el mapeo del habla o VSP (mapa de habla visible). El uso de la medición en oído
real para ajustar los audífonos a pacientes adultos, se considera una práctica
recomendada tanto por la Academia Americana de Audiología como por la
Asociación Estadounidense de la Audición, del Habla y el Lenguaje.
Según Mueller, «no hay una alternativa adecuada a las medidas en oído
real con sonda microfónica cuando se trata de ajustes en los audífonos».
El énfasis en el valor de la verificación utilizando la medida en oído
real y las recomendaciones de mejores prácticas, así como la demanda de este
procedimiento de los pacientes, ha contribuido a un aumento en el porcentaje de
los audioprotesistas que utilizan mediciones en oído real
(observación personal). Sin embargo, la mayoría de ellos, todavía no realizan
rutinariamente mediciones REM en pacientes adultos.
Recientemente, en 2017, se estimó que entre el 70% y el 80% de los
audioprotesistas no realizan la medición en oído real de forma regular. Los
estudios realizados demuestran que existe un rendimiento mejorado en las
pruebas de habla en ruido, una mayor satisfacción del usuario y menos visitas
al gabinete auditivo / clínica cuando la medición en oído real REM es
parte del proceso de adaptación. Ciertamente, no se debe a la falta de sistemas
de verificación de calidad, ya que los procedimientos disponibles hoy en día
están diseñados para proporcionar mediciones de verificación en el oído de
forma rápida y precisa, y muchas se integran con el software de los fabricantes
de audífonos para proporcionar un ajuste automático de la ganancia y la salida
de la prótesis auditiva. Pero, por desgracia, no sin
tener contacto cercano con el paciente…
Entonces, ¿Cómo puede un audioprotesista limitar el contacto físico con
un paciente sin sacrificar la precisión y el ajuste? Un método probado es
usando la verificación basada en acoplador. Esto puede ser más comúnmente
conocido como «medición en oído real simulado» o
S-REM. Independientemente de la terminología utilizada para describir el
procedimiento, la finalidad es programar el audífono para que coincida con un
objetivo de ajuste prescriptivo seleccionado por el proveedor (por ejemplo,
NAL-NL2 o DSL 5.0) cuando se conecta a un acoplador de prueba adecuado o
adaptador de oído real.
Los niveles medidos en el analizador se convierten en niveles estimados
del canal auditivo, utilizando los valores RECD. Se emplean
factores de corrección adicionales para el efecto de ubicación del micrófono
(MLE) en función del tipo de instrumento seleccionado (BTE, RITE, ITE, ITC,
etc.) para predecir la respuesta en el oído. Las curvas de audibilidad medidas
en acoplador resultantes deben estar muy cerca de las
curvas de audibilidad obtenidas mediante la verificación en el oído.
La programación basada en sistemas REM usada en audífonos
es una práctica estándar para verificar una audibilidad adecuada a la hora de
adaptar a un paciente pediátrico. Dado que es
difícil realizar mediciones en oído real en bebés y niños pequeños, la
verificación basada en acopladores es una excelente alternativa. No hay ninguna
razón por la que este mismo procedimiento no pueda aplicarse también con éxito
a pacientes adultos. De hecho, muchos audioprotesista ahora
utilizan mediciones basadas en acopladores para predecir el rendimiento en el
oído de sus pacientes adultos. El punto clave es que el paciente no
necesita estar presente para realizar este procedimiento.
¿Qué
se necesita? Opciones de medición RECD.
Los sistemas de prueba/verificación de audífonos disponibles en
interacoustics/MedRx/audiScan, son capaces de realizar mediciones de
verificación basadas en acoplador. Las mediciones se pueden realizar en una
caja de prueba/analizador (figura 2) o, en
los casos en los que no disponemos de este tipo de caja, se utiliza un kit de
adaptador de acoplamiento en oído real (figura 1). Este último
método utiliza el altavoz de campo libre del sistema de micrófono de sonda para
entregar el estímulo de prueba al audífono. El audífono se coloca sobre una
base pequeña a una distancia de 0,5 a 1 m del altavoz.
Si la medición se realiza en una caja de prueba/analizador o fuera de
ella utilizando el adaptador de oído real suministrado por el fabricante, se
aplican los factores de corrección adecuados a la medición del acoplador (RECD)
para predecir cómo funcionará el instrumento cuando se mida con una sonda
microfónica en el oído del paciente.
¿Qué
debemos hacer entonces?
La clave para predecir con éxito el rendimiento en el interior del CAE a
través de mediciones en acoplador es el uso de una curva de diferencia
personalizada entre el oído real y el acoplador (RECD). Como su nombre indica,
esta curva representa la diferencia en los niveles de decibelios en las
frecuencias entre el dB SPL medido en un acoplador de prueba HA-1 2cc y el dB
SPL en el oído del paciente, utilizando el mismo método de acoplamiento, fuente
de sonido y señal (figura 3). En este breve espacio de
tiempo se realizará esta medición personalizada y dará como resultado una curva
más precisa y basada en el oído (ANSI S3.46 2016 Métodos de medición de las
características de rendimiento real de los audífonos en el oído, para obtener
más información sobre la medición RECD personalizada).
Para apreciar el valor del RECD y el impacto que puede tener en la
precisión general de la adaptación, es importante conocer las dos maneras en
que se utiliza en los sistemas de verificación de audífonos:
1. Para convertir los umbrales audiométricos dB HL obtenidos con
auriculares de inserción en un audiograma dB SPL. Estos umbrales de dB SPL se
utilizan para calcular los objetivos para el método prescriptivo seleccionado
(por ejemplo, NAL-NL2; DSL 5.0):
dB
Umbrales de HL + Valor de calibración del auricular de inserción ANSI +
promedio o umbral RECD personalizado = dB SPL.
2. Para convertir los niveles medidos de audibilidad en acoplador (en dB
SPL) en niveles de audibilidad en el oído previstos (también en dB SPL):
Acoplador
SPL + promedio o personalizado RECD + MLE = oído real pronosticado SPL.
¿Cómo un RECD personalizado, en comparación con un RECD promedio basado
en la edad, va a mejorar la precisión de mis audífonos?
Un RECD promedio no tiene en cuenta cómo las diferencias individuales en la acústica y la impedancia del
canal auditivo afectan a los dB SPL medidos en la membrana
timpánica (TM). Las investigaciones han demostrado que el dB SPL
medido en el tímpano puede variar mucho entre pacientes con el mismo audiograma
dB HL. ¿Por qué sucede eso?
Para responder a esa pregunta, hay que entender cómo se calibra un
audiómetro.
Los transductores de conducción aérea de un
audiómetro se calibran en un acoplador de prueba metálico
que representa un canal auditivo adulto «promedio». Para auriculares de
inserción, el volumen del acoplador de prueba es de 2 cc. La mayoría de los
conductos auditivos humanos tienen un volumen inferior a 2 cc. Por lo tanto, el
dB SPL general en el canal auditivo de un paciente será mayor que el del
acoplador de prueba de 2 cc utilizado para calibrar el audiómetro.
Dado que la acústica del canal auditivo es específica de cada individuo, como se ha indicado anteriormente, es muy probable que los pacientes con el mismo audiograma de dB HL puedan mostrar niveles extremadamente variables de dB SPL cuando se miden en la membrana timpánica. La corrección de la acústica individual del canal auditivo supera las limitaciones del uso de un RECD promedio al tener en cuenta el impacto que la acústica individual del canal auditivo tiene en la conversión de HL a SPL. No tener en cuenta el RECD puede conducir a una amplificación excesiva en la mayoría de los casos y poca amplificación en otros.
Para demostrar la importancia de un RECD medido al convertir los
umbrales de HL a SPL podemos revisar el siguiente ejemplo presentado por Palmer
(2005) en la página diez de The hearing Journal. La figura 4 muestra dos audiogramas de HL medidos en el
mismo paciente a las edades de 1 y 6 años. Parece que los umbrales auditivos
han empeorado a lo largo de cinco años. En realidad, la audición del paciente
no cambió, pero el tamaño del canal auditivo del paciente sí; se había vuelto
más adulto. Como resultado, se requería un ajuste de HL más alto para obtener
el mismo SPL en la membrana timpánica a los 6 años en comparación con el que
tenía al año. Pero cuando se transformaron los umbrales HL a SPL, el RECD
personalizado aplicado reveló que el SPL en la TM no había cambiado (figura 5).
Fuera de la población pediátrica, la mayoría de los audioprotesistas que
adaptan a pacientes adultos no miden regularmente un RECD personalizado, ya que
la verificación de la audibilidad en el oído es la norma. Sin embargo, hay
quienes promocionan el uso de la verificación de la audibilidad en acoplador como
una herramienta de «preacondicionamiento», seguida de la confirmación en el
oído de la medición del acoplador en el momento en que el audífono se entrega
al paciente. Por lo tanto, se pasa menos tiempo tratando de emparejar los
objetivos con el paciente presente, ya que la medición en acoplador debería
haber anticipado con precisión los niveles en el oído.
Otro
punto muy importante…
Ni el RECD promedio, ni el personalizado, se aplican a la conversión de
HL a SPL si se utilizan auriculares supraurales o circunaurales para obtener
umbrales de HL con tonos puros. Y, por supuesto, si la medición en el oído es
el método de verificación elegido, de nuevo, no se utiliza el promedio ni el
RECD personalizado.
¿Hay
limitaciones?
Desafortunadamente, sí hay limitaciones en el uso de la verificación de
la audibilidad del acoplador para predecir el rendimiento en el oído.
La medición de un RECD personalizado supone que se realiza en un
acoplador «sellado» y en un canal auditivo; en otras palabras, sin ventilación
(venting). Según Bagato y Moodie (2008), cualquier ventilación superior a 1 mm,
afectará a la precisión de los valores en el oído previstos en las frecuencias
bajas (250Hz – 500Hz). Al realizar mediciones basadas en acoplador, el venting
se tapa y no se tiene en cuenta, por lo tanto, se introducirá algún error en la
conversión a los valores previstos en el oído. A medida que el venting se hace
más grande o es una verdadera adaptación en abierto, los errores serán mayores
si se utiliza la verificación basada en acoplador para predecir los niveles en
el oído.
¿Qué
pasa con los audífonos de estilo RITE o RIC?
Casi el 80% de los audífonos vendidos en 2019 fueron RIC. Dependiendo
del método de acoplamiento utilizado, las mismas limitaciones se aplican a los
audífonos RIC, es decir, el impacto de la ventilación no se tendrá en cuenta en
la medición basada en acoplador. Una vez más, esto solo debería ser un problema
cuando coincidan objetivos en el rango de frecuencia por debajo de 1KHz, aunque
en ajustes abiertos, las imprecisiones pueden extenderse a 1.5KHz. La esperanza
es poder desarrollar factores de corrección para tener en cuenta la
ventilación, reto que, a fecha de hoy, aún no se ha conseguido.
Sin embargo, la verificación de audífonos basada en acoplador permite al
audioprotesista la oportunidad de limitar el contacto cercano con el paciente,
y en combinación con un RECD personalizado, proporcionar un ajuste más preciso
en comparación, si confiamos en los valores promedio utilizados en los
algoritmos del primer ajuste de la adaptación.
En resumen, debido a las diferencias individuales en la acústica del
canal auditivo de cada individuo, un RECD personalizado mejora la precisión de
los umbrales de SPL (cuando se utilizan auriculares de inserción para
audiometría) utilizados para calcular la estimación del objetivo mediante el
uso de métodos prescriptivos como NAL-NL2 y DSL, y es esencial si la
verificación de la audibilidad en acoplador se va a utilizar para predecir el
rendimiento en el oído.
Referencias Bibliográficas.
https://www.revistagacetaudio.es/el-experto/medidas-rem-recd-basado-en-acoplador/
