Desorden del Procesamiento Auditivo Central, D-PAC.

 

Test comportamentales.

El procesamiento auditivo está constituido por una serie de mecanismos neurofisiológicos que el individuo realiza para analizar e interpretar eventos acústicos. Hay habilidades auditivas básicas que constituyen algunos de los pre-requisitos para la percepción de eventos auditivos más complejos. Las dificultades en el procesamiento auditivo son de interés creciente pero también motivo de controversia en la literatura. Este trabajo refleja una labor conjunta realizada a lo largo de 20 años, con la que hemos abordado un tema desconocido hasta ese momento para nosotros, pero ya ampliamente investigado en otros países, como USA y Brasil. Ambos nos han brindado todo el apoyo que hemos necesitado para poder desarrollar una amplia batería de tests comportamentales y adaptarlos a nuestro idioma castellano, Nicaragua a diario trabaja para mejorar la atención a nuestra población pediátrica. 

El acto de oír no consiste en la mera detección de un estímulo acústico. Varios son los mecanismos neurofisiológicos y cognitivos necesarios para una adecuada decodificación, percepción, reconocimiento e interpretación del input auditivo. Cuando se produce un evento sonoro, el oído es el órgano receptor encargado de transmitir la señal acústica hacia el córtex auditivo. En ese trayecto de la vía auditiva aferente se encuentran diferentes estructuras anatómicas encargadas de procesar esa señal acústica recibida. A menudo, ignoramos que el sistema nervioso auditivo central (SNAC) es fundamental en nuestra audición, ya que es allí donde se procesa dicha información y se le asigna significado a los sonidos percibidos (música, sonidos ambientales, habla y lenguaje).

Procesamiento auditivo central.

El procesamiento auditivo central (PAC) es un sistema altamente complejo y su óptimo funcionamiento posibilita el reconocimiento y la discriminación del más simple (no verbal) al más complejo estímulo acústico (como es el lenguaje hablado). Clara demostración de la importancia de este tema, es la vasta y generosa nómina de especialistas que han orientado su labor de investigación al estudio de los procesos superiores y de la interacción entre la vía auditiva periférica y central. Debemos tomar en consideración el documento consensuado de la American Speech and Language Association (ASHA,1996) donde se define al Procesamiento Auditivo Central (PAC) como el conjunto de mecanismos y procesos del sistema auditivo responsables de los siguientes fenómenos comportamentales:

• Localización y lateralización sonora.
• Discriminación auditiva, reconocimiento de patrones auditivos, aspectos temporales de la audición (que incluyen resolución, enmascaramiento, integración y ordenamiento temporal)
• Desempeño auditivo en presencia de señales acústicas competitivas
• Desempeño auditivo para señales acústicas degradadas.

Cuando se alteran una o más de estas habilidades, o bien su desarrollo es insuficiente, hablamos de Desorden del Procesamiento Auditivo Central, D-PAC, al que se define (ASHA, 2005) como «un déficit en el proceso perceptual del estímulo auditivo y la actividad neurobiológica subyacente», que no debe ser atribuido a procesos superiores del lenguaje y cognitivos, pudiendo, en cambio, estar asociado a dificultades del lenguaje, aprendizaje y funciones de la comunicación. Jerger & Musiek (2000) lo definen como un déficit en el proceso de la información que es específico para la modalidad auditiva. Esta relación de D-PAC y lenguaje está muy lejos de ser simple, pudiendo coexistir con otras patologías (déficits atencionales, dislexia, trastornos generalizados del desarrollo, etc), considerando que el D-PAC no es la causa de disfunciones en otras modalidades (Central) Auditory Processing Disorder, (C) APD, (ASHA, 2005, AAA, 2010).

La Sociedad Británica de Audiología (British Society of Audiology), 2011, lo define como: «pobre percepción del habla y sonidos no-verbales, estando su origen en un impedimento en la función neural y, generalmente, coexistente con otros desórdenes de neurodesarrollo».

El conocimiento de la existencia de una plasticidad inherente al SNAC ha dado fundamentos para renovar el interés, tanto en la evaluación de niños como en la aplicación de distintos tipos de tratamientos, incluyendo el entrenamiento auditivo específico (EAE). Es esta neuroplasticidad la que ofrece al fonoaudiólogo la posibilidad de mejorar el proceso auditivo central cuando se encuentran dificultades y/o disfunciones precozmente (Chermak & Musiek, 1992,1997; Musiek, Lenz, Gollegly 1991).

Habilidades auditivas.

La evaluación del Procesamiento Auditivo (PA) surge como un medio para esclarecer las dificultades auditivas que los tests convencionales (audiometría tonal, logoaudiometría, impedanciometría y timpanometría) no consiguen dilucidar (Pereira, 1997).

¿Cuándo sospechamos que estamos frente a un posible D-PA?

Hay determinados síntomas y signos que nos llevan a considerar que algunas estructuras anatómicas del SNAC puedan estar comprometidas, tales como:

• Dificultad para seguir instrucciones verbales y repetición frecuente de palabras como «qué» y «eh» durante las conversaciones.
• Dificultad en la discriminación del habla, especialmente en entorno ruidoso.
• Déficits atencionales e hiperactividad, habla poco clara.
• Dificultades en la memorización de nombres y lugares.
• Dificultades en la repetición de palabras y números secuencialmente presentados.
• Retraso del habla y/o del lenguaje.

Los factores de riesgo que podrían llevar a un D-PA son:

• Hipoacusias conductivas durante más de seis meses y/o asimétricas en los primeros años de vida.
• Prematuridad.
• Alteraciones neurológicas (accidentes cerebro – vasculares o ACV).
• Traumatismos craneoencefálicos.
• Trastornos del desarrollo (retrasos del lenguaje, aprendizaje, dislexias).
• Trastornos por déficit de atención (ADD, ADHD).
• Autismo (TEA, Asperger).
• Hiperacusia.

A través de la evaluación del D-PA podemos identificar la/s habilidad/es auditivas alterada/s y gracias a la plasticidad del SNAC, implementar un Entrenamiento Auditivo Específico, con el fin de desarrollar dichas habilidades y mejorar el desempeño auditivo.

Audiomoetria-infantil.

Evaluación del D-PA.

La evaluación del D-PA se realiza a través de pruebas electroacústicas y electrofisiológicas, tales como Otoemisiones Acústicas (OEAs), Estudio del Sistema Eferente Medio Olivo Coclear (SEMOC), Potenciales Evocados Auditivos (PEAT), Potenciales de Mediana Latencia (MLR), Potenciales Evocados con estímulo complejo (cPEA), Potenciales de Larga Latencia (PLL) y Potenciales Cognitivos (MMN, P300).

También se utilizan para su valoración las pruebas comportamentales, que evalúan las distintas habilidades auditivas a lo largo del SNAC. Estas pruebas son realizadas a través de diferentes tests que incluyen estímulos verbales y no-verbales, aplicados en forma monótica y dicótica.

Por último, la evaluación se puede complementar con los estudios de neuroimágenes, PET, RMf y Mapeo Cerebral.

La batería de tests comportamentales debe constar mínimamente de pruebas de cierre auditivo, pruebas dicóticas y tests temporales.

En Argentina desarrollaron una batería de tests comportamentales con pruebas verbales desarrolladas y adaptadas al idioma castellano (Neustadt, Cammareri, Saslavsky). Consta de seis tests para niños y adultos con los que evaluar las diferentes habilidades auditivas, Nicaragua en su proceso de investigación, se encuentra proponiendo estos test para su implementación con los profesionales entrenados en Audiología. 

El cierre auditivo es la habilidad de percibir una palabra u oración cuando algunas partes son omitidas. Rara vez se puede considerar al ambiente en el cual transcurre la vida diaria, como un espacio ideal.

Dos de los tests comportamentales para evaluar la habilidad de cierre auditivo son el Test de Habla Filtrada de 800 hz y el de Monosílabos con ruido ipsilateral.

La habilidad de figura/fondo auditiva puede ser verbal, no-verbal y de asociación de estímulos auditivos y visuales.

En la mayoría de las situaciones de nuestra vida cotidiana estamos expuestos a discriminar el habla en situaciones no ideales, como con ruido de fondo, con varias personas que hablan a la vez, en la calle, en la escuela, en una fiesta, en un restaurante, por teléfono, etc. El sistema auditivo debe compensar la falta de información acústica presente en situaciones complejas.

Dentro de los numerosos tests comportamentales o de comprensión que se utilizan actualmente, uno de los mejor validados es el SSI (Synthetic Sentence Identification Test, de Jerger). En castellano lo denominamos Test de Identificación de Frases Sintéticas con Ruido competitivo Ipsi(SSI-MCI) y Contralateral (SSI-MCC) (Neustadt,Cammareri,Saslavsky). Según la modalidad que utilicemos, va a ser un test monoaural o biaural.

La escucha dicótica estudia las funciones de integración auditiva del cerebro. Evalúa la habilidad auditiva de figura/fondo para sonidos lingüísticos, que se relaciona con la percepción del lenguaje, la atención y la memoria.

Dado que el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje, cuando es requerida la percepción y la reproducción verbal del estímulo lingüístico recibido, la información que llega al oído izquierdo, debe atravesar el hemisferio derecho y el cuerpo calloso, con el fin de poder repetirlo verbalmente. Sin embargo, la información recibida en el oído derecho es transmitida directamente al hemisferio izquierdo, sin necesidad de utilizar la vía interhemisférica. Si hay una disfunción o inmadurez del cuerpo calloso se observa un déficit en el porcentaje obtenido del oído izquierdo.

Psicologa.

La habilidad de separación e integración biaural no se debe confundir con el término de interacción binaural, que se produce a nivel del complejo olivar superior (COS). Estos procesos de separación e integración biaural son utilizados para la escucha dicótica y son críticos para la escucha de la vida diaria, especialmente en un ambiente escolar.

Uno de los tests dicótico más conocidos es el Dígitos Dicóticos-DD. Consiste en diferentes pares de números presentados simultáneamente en cada oído (Musiek 1982, 1991) (Neustadt, Cammareri, Saslavsky).

Otro de los test utilizado especialmente en niños es el Test de Identificación de Palabras Compuestas Alternadas (SSW), descrito por el Prof. J.Katz. Se trata de una prueba dicótica, siendo de suma utilidad para los niños en edad escolar. Se utilizan bisílabos compuestos, los cuales son pasados simultáneamente en ambos oídos, teniendo en cuenta que la segunda palabra del lado derecho se superpone con la primera del lado izquierdo y viceversa. Por ejemplo, «lava-ropas» en OD, «quita-mancha» en OI y «ropas y quita» van a estar superpuestas. Se sugiere una intensidad cómoda de 50 db. (Neustadt, Cammareri, Saslavsky).

Neurona.

Procesos temporales.

Dentro de la batería de tests comportamentales es de suma importancia complementar con pruebas temporales. El desempeño de estos tests depende de varios procesos centrales: reconocimiento del todo, transferencia interhemisférica, secuencia de dos elementos lingüísticos e indicios de memoria.

Los valores normativos para el PPT y DPT son variables en las diferentes lenguas o idiomas (Neustadt, 2010). Es importante tener en cuenta que las respuestas proporcionan información acerca de la madurez interhemisférica en los niños, indicando el grado de mielinización del cuerpo calloso (Musiek, Gollegly & Baran, 1984).

CONCLUSIONES.

El estudio de los procesos auditivos centrales, debe formar parte de la evaluación audiológica de los pacientes con sospecha de algún tipo de disfunción de origen central. Para la evaluación y diagnóstico de un D-PA debemos contar con una batería de tests que documenten la sensibilidad y especificidad de la disfunción del SNAC. Se debe resaltar la importancia de contar con un conjunto de tests comportamentales para estudiar el desarrollo de las distintas habilidades auditivas a lo largo del SNAC y observar la relación existente entre el D-PA y diferentes patologías en la población infantil, y de alteraciones en la función auditiva en el adulto, como las dificultades de discriminación en ruido, y aquellos que presentan hiperacusia. Teniendo en cuenta la plasticidad del SNAC, es importante destacar la necesidad de implementar cuanto antes la evaluación y diagnóstico del D-PA, y así diagramar el entrenamiento auditivo específico adecuado y estimular las habilidades auditivas alteradas o no desarrolladas aún. Dicho tratamiento lo denominamos Entrenamiento Auditivo Específico (EAE).

Hay una alta prevalencia de déficit de escucha en ruido en la población portadora de AD/HD, en la dislexia y DEA. Dicha población muestra un menor rendimiento del oído izquierdo (Geffner, Martin & Baquet, 2013).

El mundo ha cambiado y los avances en el conocimiento de la plasticidad cerebral, la deprivación auditiva y los períodos críticos en el desarrollo del lenguaje han desplazado el manejo de la audición del oído al cerebro (Carol Flexer, 2019).

En nuestro país no contamos con una batería de medios diagnósticos, disponibles para la población general, sin embargo grandes avances se han realizado en esta tan importante rama de le medicina, por lo que actualmente se valoran niños con factores de riesgo y alteraciones comportamentales, sin embargo el aspecto más importa es la divulgación de esta patologías, puesto que muchos de estos padecimientos pasan desapercibidos por la padres de familia, por lo que debemos estar siempre pendientes, de cualquier alteración en el comportamiento de nuestros hijos, y entablar valoraciones integradas, multiciplinares, puesto que avaluar los aspectos psicológicos, neurológicos y audiológicos son de vital importancia en el temprano diagnóstico para poder ofertar un pronóstico favorable, por lo que siempre el primer contacto deberá ser, pediatría e inmediatamente referir a Audiología, Neurología, Psicología o el profesional que integra los aspectos Neurológicos esenciales del neurodesarrollo. 

Oc.

 

REFERENCIAS.

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BELLIS, T.; (2003) Assesment and Management of Central Auditory Processing Disorders in the Educational Setting. From Science to Practice. 2nd Edition, Ed. Thomson, Singular.

BELLIS, T.; (2005) Central Auditory Processing Disorders. Editorial Thomson.

BIANCHI, M.A.; (2018) Desordenes del Procesamiento Auditivo (Central), Una perspectiva desde la Neurociencia, Editorial Akadia, Argentina.

BRITISH SOCIETY OF AUDIOLOGY APD, (2013); Envolving concepts of development auditory processing disorder (APD). Journal Audiology.

CAÑETE, O, (2006); Desorden del Procesamiento Auditivo Central (D-PAC). Revista ORL, cirugía, cabeza y cuello. Vol. 66, Pag. 263-273.

CHERMAK, G. D., (2002). Deciphering Auditory Processing Disorders in Children. Otolaryngol. Clin. North Am. 35 (4). Pág. 733-749.

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