Test comportamentales.
El procesamiento auditivo está
constituido por una serie de mecanismos neurofisiológicos que el individuo
realiza para analizar e interpretar eventos acústicos. Hay habilidades
auditivas básicas que constituyen algunos de los pre-requisitos para la
percepción de eventos auditivos más complejos. Las dificultades en el
procesamiento auditivo son de interés creciente pero también motivo de
controversia en la literatura. Este trabajo refleja una labor conjunta
realizada a lo largo de 20 años, con la que hemos abordado un tema desconocido
hasta ese momento para nosotros, pero ya ampliamente investigado en otros
países, como USA y Brasil. Ambos nos han brindado todo el apoyo que hemos
necesitado para poder desarrollar una amplia batería de tests comportamentales
y adaptarlos a nuestro idioma castellano, Nicaragua a diario trabaja para mejorar la atención
a nuestra población pediátrica.
El acto de oír no consiste en la
mera detección de un estímulo acústico. Varios son los mecanismos
neurofisiológicos y cognitivos necesarios para una adecuada decodificación,
percepción, reconocimiento e interpretación del input auditivo. Cuando se
produce un evento sonoro, el oído es el órgano receptor encargado de transmitir
la señal acústica hacia el córtex auditivo. En ese trayecto de la vía auditiva
aferente se encuentran diferentes estructuras anatómicas encargadas de procesar
esa señal acústica recibida. A menudo, ignoramos que el sistema nervioso
auditivo central (SNAC) es fundamental en nuestra audición, ya que es allí
donde se procesa dicha información y se le asigna significado a los sonidos
percibidos (música, sonidos ambientales, habla y lenguaje).
Procesamiento auditivo central.
El procesamiento auditivo central
(PAC) es un sistema altamente complejo y su óptimo funcionamiento posibilita el
reconocimiento y la discriminación del más simple (no verbal) al más complejo
estímulo acústico (como es el lenguaje hablado). Clara demostración de la
importancia de este tema, es la vasta y generosa nómina de especialistas que
han orientado su labor de investigación al estudio de los procesos superiores y
de la interacción entre la vía auditiva periférica y central. Debemos tomar en
consideración el documento consensuado de la American Speech and Language
Association (ASHA,1996) donde se define al Procesamiento Auditivo Central (PAC)
como el conjunto de mecanismos y procesos del sistema auditivo responsables de
los siguientes fenómenos comportamentales:
- Localización
y lateralización sonora.
- Discriminación
auditiva, reconocimiento de patrones auditivos, aspectos temporales de la
audición (que incluyen resolución, enmascaramiento, integración y ordenamiento
temporal)
- Desempeño
auditivo en presencia de señales acústicas competitivas
- Desempeño
auditivo para señales acústicas degradadas.
Cuando se alteran una o más de
estas habilidades, o bien su desarrollo es insuficiente, hablamos de Desorden
del Procesamiento Auditivo Central, D-PAC, al que se define (ASHA, 2005) como
«un déficit en el proceso perceptual del estímulo auditivo y la actividad
neurobiológica subyacente», que no debe ser
atribuido a procesos superiores del lenguaje y cognitivos, pudiendo, en cambio,
estar asociado a dificultades del lenguaje, aprendizaje y funciones de la
comunicación. Jerger & Musiek (2000) lo definen como un déficit en el
proceso de la información que es específico para la modalidad auditiva. Esta
relación de D-PAC y lenguaje está muy lejos de ser simple, pudiendo coexistir
con otras patologías (déficits atencionales, dislexia, trastornos generalizados
del desarrollo, etc), considerando que el D-PAC no es la causa de disfunciones
en otras modalidades (Central) Auditory Processing Disorder, (C) APD, (ASHA,
2005, AAA, 2010).
La Sociedad Británica de Audiología
(British Society of Audiology), 2011, lo define como: «pobre percepción del
habla y sonidos no-verbales, estando su origen en un impedimento en la función
neural y, generalmente, coexistente con otros desórdenes de neurodesarrollo».
El conocimiento de la existencia
de una plasticidad inherente al SNAC ha dado fundamentos para renovar el
interés, tanto en la evaluación de niños como en la aplicación de distintos
tipos de tratamientos, incluyendo el entrenamiento auditivo específico (EAE).
Es esta neuroplasticidad la que ofrece al fonoaudiólogo la posibilidad de
mejorar el proceso auditivo central cuando se encuentran dificultades y/o
disfunciones precozmente (Chermak & Musiek, 1992,1997; Musiek, Lenz,
Gollegly 1991).
Habilidades auditivas.
La evaluación del Procesamiento
Auditivo (PA) surge como un medio para esclarecer las dificultades auditivas
que los tests convencionales (audiometría tonal, logoaudiometría,
impedanciometría y timpanometría) no consiguen dilucidar (Pereira, 1997).
¿Cuándo sospechamos que estamos
frente a un posible D-PA?
Hay determinados síntomas y
signos que nos llevan a considerar que algunas estructuras anatómicas del SNAC
puedan estar comprometidas, tales como:
- Dificultad
para seguir instrucciones verbales y repetición frecuente de palabras como
«qué» y «eh» durante las conversaciones.
- Dificultad
en la discriminación del habla, especialmente en entorno ruidoso.
- Déficits
atencionales e hiperactividad, habla poco clara.
- Dificultades
en la memorización de nombres y lugares.
- Dificultades
en la repetición de palabras y números secuencialmente presentados.
- Retraso
del habla y/o del lenguaje.
Los factores de riesgo que
podrían llevar a un D-PA son:
- Hipoacusias conductivas durante
más de seis meses y/o asimétricas en los primeros años de vida.
- Prematuridad.
- Alteraciones
neurológicas (accidentes cerebro – vasculares o ACV).
- Traumatismos
craneoencefálicos.
- Trastornos
del desarrollo (retrasos del lenguaje, aprendizaje, dislexias).
- Trastornos
por déficit de atención (ADD, ADHD).
- Autismo (TEA, Asperger).
- Hiperacusia.
A través de la evaluación del
D-PA podemos identificar la/s habilidad/es auditivas alterada/s y gracias a la
plasticidad del SNAC, implementar un Entrenamiento Auditivo Específico, con el
fin de desarrollar dichas habilidades y mejorar el desempeño auditivo.
Audiomoetria-infantil.
Evaluación del D-PA.
La evaluación del D-PA se realiza
a través de pruebas electroacústicas y electrofisiológicas, tales como
Otoemisiones Acústicas (OEAs), Estudio del Sistema Eferente Medio Olivo Coclear
(SEMOC), Potenciales Evocados Auditivos (PEAT), Potenciales de Mediana Latencia
(MLR), Potenciales Evocados con estímulo complejo (cPEA), Potenciales de Larga
Latencia (PLL) y Potenciales Cognitivos (MMN, P300).
También se utilizan para su
valoración las pruebas comportamentales, que evalúan las distintas habilidades
auditivas a lo largo del SNAC. Estas pruebas son realizadas a través de
diferentes tests que incluyen estímulos verbales y no-verbales, aplicados en
forma monótica y dicótica.
Por último, la evaluación se
puede complementar con los estudios de neuroimágenes, PET, RMf y Mapeo
Cerebral.
La batería de tests
comportamentales debe constar mínimamente de pruebas de cierre auditivo, pruebas
dicóticas y tests temporales.
En Argentina desarrollaron una
batería de tests comportamentales con pruebas verbales desarrolladas y
adaptadas al idioma castellano (Neustadt, Cammareri, Saslavsky). Consta de seis
tests para niños y adultos con los que evaluar las diferentes habilidades
auditivas, Nicaragua en su proceso de investigación, se
encuentra proponiendo estos test para su implementación con los profesionales
entrenados en Audiología.
El cierre auditivo es la
habilidad de percibir una palabra u oración cuando algunas partes son omitidas.
Rara vez se puede considerar al ambiente en el cual transcurre la vida diaria,
como un espacio ideal.
Dos de los tests comportamentales
para evaluar la habilidad de cierre auditivo son el Test de Habla Filtrada de
800 hz y el de Monosílabos con ruido ipsilateral.
La habilidad de figura/fondo
auditiva puede ser verbal, no-verbal y de asociación de estímulos auditivos y
visuales.
En la mayoría de las situaciones
de nuestra vida cotidiana estamos expuestos a discriminar el habla en situaciones
no ideales, como con ruido de fondo, con varias personas que hablan a la vez,
en la calle, en la escuela, en una fiesta, en un restaurante, por teléfono,
etc. El sistema auditivo debe compensar la falta de información acústica
presente en situaciones complejas.
Dentro de los numerosos tests
comportamentales o de comprensión que se utilizan actualmente, uno de los mejor
validados es el SSI (Synthetic Sentence Identification Test, de Jerger). En
castellano lo denominamos Test de Identificación de Frases Sintéticas con Ruido
competitivo Ipsi(SSI-MCI) y Contralateral (SSI-MCC)
(Neustadt,Cammareri,Saslavsky). Según la modalidad que utilicemos, va a ser un
test monoaural o biaural.
La escucha dicótica estudia las
funciones de integración auditiva del cerebro. Evalúa la habilidad auditiva de
figura/fondo para sonidos lingüísticos, que se relaciona con la percepción del
lenguaje, la atención y la memoria.
Dado que el hemisferio izquierdo
es el dominante para el lenguaje, cuando es requerida la percepción y la reproducción
verbal del estímulo lingüístico recibido, la información que llega al oído
izquierdo, debe atravesar el hemisferio derecho y el cuerpo calloso, con el fin
de poder repetirlo verbalmente. Sin embargo, la información recibida en el oído
derecho es transmitida directamente al hemisferio izquierdo, sin necesidad de
utilizar la vía interhemisférica. Si hay una disfunción o inmadurez del cuerpo
calloso se observa un déficit en el porcentaje obtenido del oído izquierdo.
Psicologa.
La habilidad de separación e
integración biaural no se debe confundir con el término de interacción
binaural, que se produce a nivel del complejo olivar superior (COS). Estos
procesos de separación e integración biaural son utilizados para la escucha
dicótica y son críticos para la escucha de la vida diaria, especialmente en un
ambiente escolar.
Uno de los tests dicótico más
conocidos es el Dígitos Dicóticos-DD. Consiste en diferentes pares de números
presentados simultáneamente en cada oído (Musiek 1982, 1991) (Neustadt, Cammareri,
Saslavsky).
Otro de los test utilizado
especialmente en niños es el Test de Identificación de Palabras Compuestas
Alternadas (SSW), descrito por el Prof. J.Katz. Se trata de una prueba
dicótica, siendo de suma utilidad para los niños en edad escolar. Se utilizan
bisílabos compuestos, los cuales son pasados simultáneamente en ambos oídos,
teniendo en cuenta que la segunda palabra del lado derecho se superpone con la
primera del lado izquierdo y viceversa. Por ejemplo, «lava-ropas» en OD,
«quita-mancha» en OI y «ropas y quita» van a estar superpuestas. Se sugiere una
intensidad cómoda de 50 db. (Neustadt, Cammareri, Saslavsky).
Neurona.
Procesos temporales.
Dentro de la batería de tests
comportamentales es de suma importancia complementar con pruebas temporales. El
desempeño de estos tests depende de varios procesos centrales: reconocimiento
del todo, transferencia interhemisférica, secuencia de dos elementos
lingüísticos e indicios de memoria.
Los valores normativos para el
PPT y DPT son variables en las diferentes lenguas o idiomas (Neustadt, 2010).
Es importante tener en cuenta que las respuestas proporcionan información
acerca de la madurez interhemisférica en los niños, indicando el grado de
mielinización del cuerpo calloso (Musiek, Gollegly & Baran, 1984).
CONCLUSIONES.
El estudio de los procesos
auditivos centrales, debe formar parte de la evaluación audiológica de los
pacientes con sospecha de algún tipo de disfunción de origen central. Para la
evaluación y diagnóstico de un D-PA debemos contar con una batería de tests que
documenten la sensibilidad y especificidad de la disfunción del SNAC. Se debe
resaltar la importancia de contar con un conjunto de tests comportamentales
para estudiar el desarrollo de las distintas habilidades auditivas a lo largo
del SNAC y observar la relación existente entre el D-PA y diferentes patologías
en la población infantil, y de alteraciones en la función auditiva en el
adulto, como las dificultades de discriminación en ruido, y aquellos que
presentan hiperacusia. Teniendo en cuenta la plasticidad del SNAC, es
importante destacar la necesidad de implementar cuanto antes la evaluación y
diagnóstico del D-PA, y así diagramar el entrenamiento auditivo específico
adecuado y estimular las habilidades auditivas alteradas o no desarrolladas
aún. Dicho tratamiento lo denominamos Entrenamiento Auditivo Específico (EAE).
Hay una alta prevalencia de
déficit de escucha en ruido en la población portadora de AD/HD, en la dislexia
y DEA. Dicha población muestra un menor rendimiento del oído izquierdo
(Geffner, Martin & Baquet, 2013).
El mundo ha cambiado y los
avances en el conocimiento de la plasticidad cerebral, la deprivación auditiva
y los períodos críticos en el desarrollo del lenguaje han desplazado el manejo
de la audición del oído al cerebro (Carol Flexer, 2019).
En nuestro país no contamos con
una batería de medios diagnósticos, disponibles para la población general, sin
embargo grandes avances se han realizado en esta tan importante rama de le
medicina, por lo que actualmente se valoran niños con factores de riesgo y
alteraciones comportamentales, sin embargo el aspecto más importa es la divulgación
de esta patologías, puesto que muchos de estos padecimientos pasan desapercibidos
por la padres de familia, por lo que debemos estar siempre pendientes, de
cualquier alteración en el comportamiento de nuestros hijos, y entablar
valoraciones integradas, multiciplinares, puesto que avaluar los aspectos psicológicos,
neurológicos y audiológicos son de vital importancia en el temprano diagnóstico
para poder ofertar un pronóstico favorable, por lo que siempre el primer contacto deberá ser, pediatría e
inmediatamente referir a Audiología, Neurología, Psicología o el profesional
que integra los aspectos Neurológicos esenciales del neurodesarrollo.
Oc.
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